УТВЕРЖДЕНО
Постановлением Правительства 
Российской Федерации
от 06.02.2004 № 60
в Пенсионный фонд РФ

(указывается Пенсионный фонд Российской Федерации либо территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации по месту жительства застрахованного лица, в который по выбору этого лица направляется заявление)
заявление
о переходе из Пенсионного фонда Российской Федерации в негосударственный пенсионный фонд (НПФ)                                    Негосударственный пенсионный фонд «Русь»	,
(полное наименование НПФ)
осуществляющий деятельность по обязательному пенсионному страхованию
Я,                                                          	
(ф.и.о. застрахованного лица)
1. Страховой номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования застрахованного лица          		.

2. Дата рождения “		”				года.	
3. Пол  		.
(м/ж)
Прошу передать средства пенсионных накоплений, учтенные в специальной части моего индивидуального лицевого счета, в НПФ  Негосударственный пенсионный фонд «Русь» 
(полное наименование НПФ, № и дата выдачи лицензии на
                   лицензия №353/2 от 02.11.2004. юр. адрес 103473 г. Москва 3-й Самотечный пер., д.3	,
осуществление деятельности по пенсионному обеспечению и пенсионному страхованию, юридический адрес НПФ)
а также в последующем ежегодно передавать страховые взносы, которые будут поступать на финансирование накопительной части моей трудовой пенсии в Пенсионный фонд Российской Федерации, в указанный НПФ для формирования им накопительной части моей трудовой пенсии (при отсутствии иного заявления (уведомления)).
Банковские реквизиты                      Негосударственный пенсионный фонд «Русь»
(полное наименование НПФ)
ИНН  7707288668	

Р/с №  40701810938110100041	

В  Донском ОСБ №7813 Сбербанка России	

К/с №  30101810400000000225	

БИК  044525225	

Договор об обязательном пенсионном страховании от “		”				г.	
№	01-01/ОПС-156	между мною и	Негосударственным пенсионным фондом «Русь»	
			(полное наименование НПФ)	
	.

Подпись застрахованного лица		“		”				г.	
			(дата)	

Удостоверительная надпись		

Служебная отметка Пенсионного фонда Российской Федерации